Anmeldung und Nachfrage zum Erstgespräch - PSYCHOLOGISCHE PRAXIS Dipl.-Psych. Edeltraud Schmidt

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Anmeldung und Nachfrage zum Erstgespräch

Anmeldedaten zu einem Termin für ein Erstgespräch:                   Home         next

Bitte füllen Sie die  Email  mit Ihren Daten aus oder senden Sie mir eine postalische Nachricht mit den unten genannten Angaben. Die Angaben werden für die Reservierung Ihres Termins benötigt.  Ich werde danach, wie von Ihnen gewünscht, per Email oder postalisch Kontakt zu Ihnen aufnehmen. Sie erhalten nach der Anmeldung eine Bestätigung und Fragebögen zugesandt.


oder    Postalische Anmeldung.    Bitte mit folgenden Daten  mit der Briefpost  senden an:

PSYCHOLOGISCHE PRAXIS  
Dipl.-Psych. Edeltraud Schmidt
Vogelsangweg 34     
40883 Ratingen


NEUANMELDUNG  THERAPIE         bei     PSYCHOLOGISCHE PRAXIS  Dipl.-Psych. Edeltraud Schmidt
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Festnetz-Tel. :   
Handy-Nr.:  
Email (falls gewünscht):                                 oder ausdrücklich nicht gewünscht (   )
Geb. am:  
Straße:  
Wohnort:
Krankenkasse:
Anlass/Diagnose(n):

Zu folgenden Zeiten werden Termine wenn möglich gewünscht (vormittags  nachmittags   abends    ab ... Uhr):
 

Wichtiger Hinweis: Bei nicht rechtzeitiger Absage, gleich aus welchem Grunde,  – mindestens  2 Arbeitstage vor dem vereinbarten Termin - wird eine Ausfallgebühr in Höhe von 78,69 € privat in Rechnung gestellt. Die Krankenkassen zahlen für solche Termine nicht. Diese Termine sind ausschließlich für den genannten Patienten reserviert.


Ort: ...........................................................    Datum: ...........................    Unterschrift: .....................................................................  


Psychotherapeutin Psychotherapeut Psychotherapie Verhaltenstherapie Angst, Depression psychosomatische Beschwerden Persönlichkeitsstörungen, Schlafstörungen, Esstörungen. Kassenzulassung Privatkassen. Ratingen, Düsseldorf, Heiligenhaus, Velbert, Essen, Mühlheim, Duisburg, Kettwig, Mettmann. Dipl.-Psych. Edeltraud Schmidt

PSYCHOLOGISCHE PRAXIS Dipl.-Psych. Edeltraud Schmidt Vogelsangweg 34 40883 Ratingen-Hösel Tel. 02102 84 76 83 Mail: praxis@edeltraud-schmidt.de
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